京急蒲田駅直結の皮膚科、たけうち皮フ科クリニック

◆ 原因
　アトピーの皮膚は、一見正常に見えても全身が敏感肌です。その原因は、皮膚の表面の保湿成分が少ないドライスキンにあります。敏感肌のため、夏のかいたままの汗や冬の乾燥などで、かゆい皮膚炎（湿疹）をしばしば繰り返します。女性では、生理の時にかゆくなる方がいらっしゃいます。体以外の原因としては、気候やその時代の社会の衛生状態、さらには日常のストレスなど、いくつもの要素が様々に組み合わさってアトピーは発症すると考えられています。
　実際、居心地の良い温暖な住み慣れた故郷を離れ、夏は熱帯夜、冬は異常乾燥注意報がでる東京で仕事に追われ、家族や友人のいない部屋に寝に帰る暮らしを一人で送ると、アトピーが悪化することはしばしば経験されます。同様に、東南アジア出身の方が東京勤務となり、母国では子供の頃からなかったアトピーの症状に悩まされることもあります。逆に、長年のアトピーが転居や海外勤務に伴い治ってしまうこともあります。過去に、小児のアトピーが、ドルフィン療法と称して沖縄でイルカと遊んで過ごすと良くなった理由は、お子さんがお母さんとリラックスして、医師の指導のもとスキンケアが十分にでき、紫外線の穏やかな炎症を抑える作用によると考えられます。（注：アトピーを日光浴で良くすることは、医学的に勧められていません。）
　昭和40年頃まではアトピーが少なかった理由は、炎症性細胞がばい菌と戦うことに忙しく、アトピーになる余裕が無かったからと考えられています。アトピーは世界中にみられますが、日本の都市部では見かけなくなった土間のある家に住んでいる人々にアトピーはないそうです。

◆ 大人のアトピーは治りますか？
　年齢とともにアトピーの人の数は減ることが患者アンケートでも医師による検診でも明らかにされており、アトピーは年齢とともに自然と治っていきます。実際、子供の頃のひどいアトピーが、大人になって治ったという人を診察することがあります。それなのに、治るとはっきり答えない医師が私を含め殆どですし、公開講座で質問しても治るとも治らないとも答えません。このような違いは、世間一般でいう治るという意味と、医学でいう治癒のそれとが異なることからきています。
　アトピーはアトピー素因と呼ばれる体質に、気候やストレスなどの環境因子が複雑に絡み合ってなります。アトピー素因は、アトピーがなくても人口の何割かは知らずに持っているでしょうし、アトピーが治った後にもやはり残っています。このように潜在するアトピー素因を特定し無くすこと、つまり治癒できないことが医師にとっては問題なのです。そのため、医学を市民に責任もって説明する立場にある医学専門家は、治る病気と公の場で安易に口にできないのです。
　治った人が、どうしたから治ったのか一定しないのもアトピーの特徴です。このため、一人一人にあなたの場合はこのようにすれば何才頃に治りますとお話しできません。治る方法とその時期について納得いただけるまで短い診察時間の中で説明しきれないことも、医師が治るかどうか明言を避けたがる理由です。

◆ 3つの塗り薬を使い分ける（塗る量、重ね塗りで良いか）｜塗っても良くならないとき
　ステロイドとタクロリムスあるいはデルゴシチニブの塗り分けが基本と、アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021（P2713）に記載されています。かゆい発疹には即効性が特長のステロイドを、ステロイドで良くしても繰り返すところには治っていても潜在する炎症にタクロリムスあるいはデルゴシチニブを、それ以外の一見正常な肌には保湿剤（ヘパリン類似物質・尿素）を使い分けます。
　薬はべとべと惜しみなく塗り、化粧クリームのように薄く延ばすと効きません。塗っているのに効かないのは、薄く小さく塗っているからです。治療効果を得るには、成人の背中全体とお尻なら1回にチューブ1本5g、顔を除く全身なら１回にチューブ4本が必要です（厚生労働科学研究、アトピー性皮膚炎の発症・症状の制御および治療法の確立普及に関する研究）。これは、思っている以上にべとべとした量で、全身に1本塗っても効きません。なるべく弱いステロイドを、少ない量を薄く塗り、少し良くなったところで「ずっと塗っていると怖い」という噂を思い出して止めてしまう、中途半端な使い方では良くなりません（よくわかるアトピー性皮膚炎：公益財団法人日本アレルギー協会、P21-23）。 タクロリムス（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏を塗れるようになると、結構悪くても1～2年経つと一見アトピーと分からないくらい良くなることは珍しくありません。
　重ね塗りで良くなっていれば、それで問題ありません。速やかにしっかり治したいときは、ステロイドやタクロリムスと保湿剤を塗り分けた方が、効果は確実です。重ね塗りをすると、ステロイドやタクロリムスが保湿剤に邪魔されて皮膚に届かないからです。重ね塗りが効きにくいのは、ほとんどの場合ステロイドやタクロリムスの塗り方が薄いからでもあります。塗る順番ではなく、厚く広く塗れるか否かが治る治らないを決めます。カサカサせずたまにかゆくもならない、良くなり切った状態が保たれていれば、重ねて塗ったり薄くても差し支えありません。
　関節部分は、皮膚を伸ばしてから薬を塗ります。指や肘頭、膝頭は曲げて、首の前の部分やあごの下は上を向いて、お尻の下は膝を上にあげて。
　全身を一遍に治すのは難しいので、場所を決めて1か所ずつ治す人もいます。例えば、膝の裏だけは毎日丁寧に塗って1～2週間かけて治したら、次は左腕を治すという具合に。


悪化時のおさえにステロイド 
　ステロイドは様々な強さがあり、皮膚の厚さと皮膚炎の程度によって使い分け、塗って数日で良くなる強さのものを選びます。ステロイドで良くしてもその場限りでまた繰り返しますので、治ったところを覚えておいて、次に書かれているタクロリムスや保湿剤を塗り続けることが、大変ですが大切です。例えば、成人で全身が赤くかゆい場合は、ステロイドを朝晩チューブ4本（20g）ずつ1週間塗り、次の1週間はステロイドは1日おきにして塗らない日にはタクロリムスを塗り、更に次はステロイドは1回に減らしという具合に治療します。ステロイドは何となく不安と感じている人は多く、大量、長期に使い続けると皮膚が薄くなったり毛細血管が浮き出る副作用が気になりますが、良くなったらタクロリムスに変更しますので、実際に副作用が現れることは稀です。

鍵を握るLife-changing drugタクロリムスを使いこなす 非ステロイド性免疫抑制薬のタクロリムスは、ステロイドを塗っても繰り返す皮膚炎を良くする特長があります。1993年に登場した際にはそれまでのアトピーの治療を一変させたため、アメリカで患者さんからLife-changing drugと呼ばれました。2歳から使われており、弱いステロイドを使うよりメリットがあります。
　タクロリムスはステロイドではないため、皮膚を薄くしたり毛細血管を拡張させることはなく長期に使えます。全身に塗れ、特に繰り返しやすいまぶたや首や肘の内側、膝裏などはタクロリムスの効果が現れやすい場所です。また、首や肘の内側、膝裏などの黒ずみは、治らない色素沈着と誤解されていることがありますが、弱い皮膚炎が治り切っていない状態ですので，数ヶ月から1年以上かかりますがタクロリムスを使い続けると回りと同じ白い肌に戻っていきます。
　注意する点としては、ステロイドで良くしてから使わないと、熱くなったりかゆくなったりします。まれながら、ステロイドで良くしたのに、タクロリムスに替えるとかゆくなったり熱くなったりして辛くて使えないことがあり、長年ステロイドを塗り続けてきたところに起こることがあります。このようなときは、やはりステロイドではないデルコシチニブが有効です。デルコシチニブの効果はタクロリムスよりわずかに弱いのですが（Br J Dermatol 178: P424, 2018）、使い始めのかゆみや火照りが無いのが特長です。

タクロリスム（プロトピック^®）とデルゴシチニブ（コレクチム^®）のいずれを選ぶか　刺激さえ問題なければ、安くて効果のあるタクロリスム（プロトピック^®）を選ぶ方が殆どです。比べるとタクロリスム（プロトピック^®）の方がデルゴシチニブ（コレクチム^®）より効きますが（Br J Dermatol 178: P424, 2018）、タクロリスム（プロトピック^®）は治り切らずカサカサしているところに塗ると、かゆみや火照りといった刺激を感じる使いにくさがあります。3割負担の値段は0.1%の成人用タクロリスム（プロトピック^®）は後発品があり1本5gが70円ですが、デルゴシチニブ（コレクチム^®）は200円です。

謹啓女性諸氏：顔や首もと、デコルテは皮膚が薄く、タクロリムスの効果が現れやすい部位です。one finger tip unitの量（指先から最初の関節まで薬を出して、手の平大の面積に塗る。チューブ1本で手の平20枚分）のタクロリムスを1日1回、1年から1年半塗り続けるとかなりきれいになります。タクロリムスやデルゴシチニブは、まぶたや唇にも塗れます。

敏感肌は保湿剤で健常に補正 正常に見えてもアトピーのある皮膚は全身で保湿成分が少なく、これが原因で湿疹やかゆみ起こしやすい敏感肌の状態にあります。このため、何も塗らないところには、保湿剤（ヘパリン類似物質・尿素）を塗ると敏感肌が補正されます。保湿剤が合わなく赤くかゆくなるのは、乾燥したところに塗るなど皮膚炎が治りきっておらず、塗るタイミングが早く刺激になったからです。幼児の口の回りなど、汚れやすい部分の皮膚保護には、ワセリンが好んで用いられます。

かゆい時だけ薬を塗っていてもなかなか治る病気ではなく、ステロイドで良くしてからが勝負のようなところがあります。つまり、良い状態維持のため、過去に繰り返した所と茶色い所、きれいでもかゆくなる所にはタクロリムを、それ以外の部位には皮膚バリア能補正のために保湿剤を塗り続けます。調子が良くても手持ちの薬を絶やさないようにしないと、出てきます。

◆ 見ただけでは分からないかゆみ
　赤味もブツブツもないのにかゆい、炎症を伴わないかゆみもアトピー性皮膚炎の特徴です。その症状は様々で、汗ばんだり入浴後に背中がかゆくなることが多いのですが、全身のどこかに常時かゆみがあったり、毎日1～2回かゆみで目が覚めることもあり、かゆみのない状態を一瞬でも経験した覚えのない方もいらっしゃいます。
　ステロイドの塗り薬や飲み薬（抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬）の効果はないか、あっても飲んでいる時だけという場合は、タクロリムス軟膏の長期外用が有用です。規定のone finger tip unitの厚さ（日本のチューブから指先の関節一つ分出した軟膏を、手の平1枚分の広さに塗る）で毎日塗ると3か月から6か月程度である程度改善し、中には治ったとおっしゃる方もいらっしゃいます。この時塗る厚さが大切で、1本を全身に塗っても薄いので効果は期待できません。タクロリムス軟膏の成人の処方上限は1回5g1日2回までですので、広範囲の場合は一番かゆいところなど場所を決めて治します。これでも歯が立たない場合は、主治医にご相談ください。
　見ただけでは分からないかゆみを医師が知るには、かゆみがないか医師が尋ねるか、患者さんに表現してもらう必要があります。かゆみの表現については、以下のフレーズを参考に、かゆくなった時のことを思い出して自分なりに工夫してみてください。「発疹はきれいに治っても、背中にかゆみだけがいつもあり、処方されたマイザー軟膏を2週間で20g塗っても良くならない｣、｢週2～3回、夜かゆみで目が覚める｣、｢朝起きるとシーツに血がついており、背中に引っかき傷ができている｣、｢スポーツをすると（満員電車に乗ると）背中がかゆくなり不快になる｣など。

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◆ 激しい発疹に効くシクロスポリン
　かゆみの激しい全身の皮疹を何とかしたい時には、炎症をピンポイントに抑える免疫調節剤の飲み薬、シクロスポリンが効果的です。3日～2週間程度試しに飲み、その効果をみて1～数週間続けます。これにより、ステロイドの塗る量を減らし、タクロリムスと保湿剤で更に良くするきっかけを作ります。飲んだり飲まなかったりも出来ます。 
　副作用として腎臓への負担と高血圧がありますが、40～50歳代までの方が数週間飲んで副作用が出ることはまずありません。また、菌への抵抗力は弱める方に働きますので、風邪気味だったり体調が悪い時には止めてください。このようなときに飲み続けると、突然38℃の熱が出たりします。
　シクロスポリンは、10年前（2008年）からアトピーに皮膚科医が使いこなしてきた薬です。3割負担の値段は、後発品70円/日～先発品360円/日です。

◆ 注射　デュピルマブ(デュピクセント)
　激しいかゆみを速やかに良くする効果に加え、内臓への副作用の無いのが特長です。治療を受けるには、標準治療を適切に続けていることと、激しい発疹がある程度の範囲または顔や首にみられることが必要です。2週間ごとの1回の注射代は、3割負担で約2万円。詳しくはこちら。

◆ 薬を塗るのは大変、患者と医師の隔たり
　塗り薬の欠点は労力と時間がかかり、日常生活を送りながら続けるには負担が大きいことにあります。ある程度悪い症状には、飲み薬のシクロスポリンや注射のデュピルマブが有効ですが、塗り薬は欠かせません。塗り薬を入院し朝晩、医師と看護師が全身に塗ると短期間に良くなります。しかし、それと同じことを、仕事や学校から疲れて帰ってきて一人で毎日できるかというと難しい相談です。お子さんがアトピーなら、塗り薬の負担は親が背負うことになります。塗り薬の大変さを如実に語る逸話があります。注射をするとそれまで塗っていた薬がいらなくなる病気がありますが、それでよくなった人の口から漏れるのは長年の塗り薬から解放された喜びです。
　医師にとっても、塗り薬はストレスフルな方法です。塗る場所やその量、薬の使い分けを患者さんにやってもらうため、思い通りに治療がはかどらない欠点があるからです。患者さんの恣意が及ぶことのない注射や飲み薬、手術とは治り具合が違うのです。このため、塗り薬に対する患者さんの十人十色の考えに思いを寄せようと努めてはいますが、限られた診察時間の中で分かってさしあげられないことは少なくありません。『塗り薬には抵抗があり今のままでよい』という考えをお持ちの方がいらっしゃる一方で、『言われた通りやって良くなり、塗っていれば繰り返さないのでこれ以上説明しなくてよい』と言われることもあり、気づいてさしあげられないことは多いと思っています。
　お気づきのように、アトピーを良くしたいという患者の思いと、薬を塗ってもらいアトピーを良くしようとする医師の思いには隔たりがあります。 　アトピーへの思いは、人それぞれです。その背景には、長年病院にかかっていても良くならない、医者から言われる標準治療が自分には合わない、多忙や仕事などのストレスが病気を悪化させる、薬の副作用が心配など様々あります。実際、病院に行っても解決しないこととして、集中力が低下し仕事・学業・家事に支障が出る、治療費がかかる、ストレスがたまりイライラする、見た目（外見）が気になる、完治せず不安、があります。このような疑問や問題は、患者会に参加すると考えを整理するきっかけが作れます。

患者会　認定NPO法人　日本アレルギー友の会

書籍　アトピー・かゆみ・じんましん 皮膚とアレルギーの名医が教える最高の治し方大全、佐伯秀久（日本医科大学皮膚科教授）　髙森建二（順天堂大学皮膚科特任教授）　中原剛士（九州大学皮膚科准教授）　小林美咲（小林皮膚科医院）、清益功浩（大阪府済生会中津病院小児科・免疫アレルギーセンター部長）、法研

　　　　医師と患者 ふたつの視点で考えるアトピー性皮膚炎、古江増隆（九州大学教授）・認定NPO法人日本アレルギー友の会、かざひの文庫

【子供のアトピー】
 乳幼児から小学生
　どこに塗る薬か合っていないと、塗っても良くなりません。最初はよく分からなくても、受診のたびにコツをつかんでみなさん良くしています。良くなっても、薬を切らさないように。
・ 子供のアトピーは治りやすい　乾燥肌や乳児湿疹、アトピーの気があると言われたことがあり、その後たまに目の回りに手が行ったり、肘の内側や膝の裏側を掻いたり、あせもが出来やすいといった症状を繰り返す方はアトピー性皮膚炎のことがあります。大人と異なり、この時期のアトピーは医師の診察のもと適切な軟膏療法を続けていると、徐々に良くなりそのほとんどが自然に良くなってしまう特徴があります。治る方向に向かわせるには、指先ででなでてざらつくところはステロイドで良くし、きれいなところには保湿剤を塗って良くなった状態を維持することが大切です。
・ 治したのに繰り返し、きれいなのに手が行く　それをやっても繰り返したり、きれいなのにお風呂でお腹を掻くのを治すには、ザラザラやカサカサをステロイドでつるっとさせたところに、繰り返させたくないところに、タクロリムス（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏を塗ります。
　タクロリムスは２才から使え、ステロイドで治し切ったところに塗る薬です。不適切な場所に塗ると火照りやかゆみがでることがありますが、薬が合わずアトピーをこじらせたわけではありません（タクロリムスは正常な部分からは吸収されず、そのよう場所には火照りやかゆみといった刺激は出ません。刺激は、見た目がきれいでもアトピーが治りきっていないサインです）。デルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏は赤ちゃんにも使えます。
　目を擦るようなら目薬やステロイドの入った眼軟膏ではなく、まぶたへのタクロリムス外用が推奨されています。タクロリムスには点眼薬もありますので、目のふちでも安全に塗れます。唇の乾燥もアトピーが原因ですので、リップクリームでは無くタクロリムスです。まぶたも唇も、塗らずに治さないデメリットは無視できません。
　保湿剤を2～3回塗って治り切らない乾燥は、ステロイドなどで治す皮膚炎です。治してから保湿剤に戻し、それでも繰り返すようなら、1日おきあるいは週2日などタクロリムス（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏を塗ります。
　ステロイド、タクロリムスあるいはデルゴシチニブ、保湿剤を塗り分けながら、症状がない場所にも長期に塗るのは大変な作業ですが、親の管理が行き届き、自然に治りやすい小さいうちに良くしてしまうことが大切です。ちゃんと塗っているのになぜだか悪くなることがあり、風邪などで熱がでても悪化しますので、使わなくなっても押さえのステロイドは少し持っていた方が無難です。6か月間保湿剤だけでかゆみや赤みが全くでなければ、一旦止めてみてください。
・ 子供が表現できないかゆみを把握しよう　お子さんがかゆがらないから、薬を塗らなくても大丈夫とは限りません。言われてみると、パンツのラインをかいたり、襟やシャツのすそから手を入れてわきの下やわき腹を、ズボンの中に手を入れてお尻をかいている姿を見たことはありませんか。赤ちゃんはおむつの当たる腰を、幼児は肩甲骨の間をかくことが多く見受けられます。オチンチンをかく場合は、おねしょをするようなら、朝洗って保湿剤などを塗ると治ります。夜中にかゆがり、親が起こされ背中をさすってあげるような場合は医師にご相談ください。子供が、｢背中を掻いてくれ｣、｢薬を塗ってくれ｣とせがむのは、大人なら生活の質や仕事に一定の支障をきたす痒くて辛い状態です。
・ 「調子は良く、たまに掻く程度」、「保湿剤を塗っていれば掻かない」を、おろそかにしない　たまに掻く場所には、まだかゆみがくすぶっています。毎日タクロリムス（プロトピック）またはデルコシチニブ（コレクチム）を塗り、全く掻かなくなったら、これらの薬を塗る頻度を2日1回、週に2回と徐々に減らします。保湿剤を塗っても時々掻くところにも、かゆみのもとが残っていますので、タクロリムス（プロトピック）やデルコシチニブ（コレクチム）を塗って良くします。
・ 本当に日焼けでママより地黒なの？　「我が子の肌は地黒」と思ったら、耳の色と比べてみて下さい。耳より色が濃かったら、アトピーによる炎症の結果かもしれません。まぶたにクマが幼児にできることは極めてまれですし、首が他の部位よりも強く日に焼けるはずはありません（シミのできるところが、日焼けしやすい場所です）。軽い炎症は、かゆく赤くならなくても茶色くなり、軽くても保湿剤では治りません。タクロリムスを広範囲に1年程度長期に塗り続け、炎症の無い状態を維持すれば、透明感のある生まれたときの肌の色に戻ります。
・ 学校の提出物　学校への提出物は、お持ち下されば記入しています。ただし、食事制限を受けている方は、食事制限を指導している医師に記入をお願いしてください。アトピーのために、プールや林間学校などを制限する必要はありません。
  保湿剤の上に薬を重ね塗りしたので良いか・厚く塗らないと薬は効かない
 
　一般向けアトピー性皮膚炎に関する情報｜九州大学皮膚科
　日本アレルギー協会　よくわかるアトピー性皮膚炎