京急蒲田駅直結の皮膚科、たけうち皮フ科クリニック

◆ 原因
　アトピーの皮膚は、一見正常に見えても全身が敏感肌です。その原因は、皮膚の表面の保湿成分が少ないドライスキンにあります。敏感肌のため、夏のかいたままの汗や冬の乾燥などで、かゆい皮膚炎（湿疹）をしばしば繰り返します。女性では、生理の時にかゆくなる方がいらっしゃいます。体以外の原因としては、気候やその時代の社会の衛生状態、さらには日常のストレスなど、いくつもの要素が様々に組み合わさってアトピーは発症すると考えられています。
　実際、居心地の良い温暖な住み慣れた故郷を離れ、夏は熱帯夜、冬は異常乾燥注意報がでる東京で仕事に追われ、家族や友人のいない部屋に寝に帰る暮らしを一人で送ると、アトピーが悪化することはしばしば経験されます。同様に、東南アジア出身の方が東京勤務となり、母国では子供の頃からなかったアトピーの症状に悩まされることもあります。逆に、長年のアトピーが転居や海外勤務に伴い治ってしまうこともあります。過去に、小児のアトピーが、ドルフィン療法と称して沖縄でイルカと遊んで過ごすと良くなった理由は、お子さんがお母さんとリラックスして、医師の指導のもとスキンケアが十分にでき、紫外線の穏やかな炎症を抑える作用によると考えられます。（注：アトピーを日光浴で良くすることは、医学的に勧められていません。）
　昭和40年頃まではアトピーが少なかった理由は、炎症性細胞がばい菌と戦うことに忙しく、アトピーになる余裕が無かったからと考えられています。アトピーは世界中にみられますが、日本の都市部では見かけなくなった土間のある家に住んでいる人々にアトピーはないそうです。

◆ 大人のアトピーは治りますか？
　年齢とともにアトピーの人の数は減ることが患者アンケートでも医師による検診でも明らかにされており、アトピーは年齢とともに自然と治っていきます。実際、子供の頃のひどいアトピーが、大人になって治ったという人を診察することがあります。それなのに、治るとはっきり答えない医師が私を含め殆どですし、公開講座で質問しても治るとも治らないとも答えません。このような違いは、世間一般でいう治るという意味と、医学でいう治癒のそれとが異なることからきています。
　アトピーはアトピー素因と呼ばれる体質に、気候やストレスなどの環境因子が複雑に絡み合ってなります。アトピー素因は、アトピーがなくても人口の何割かは知らずに持っているでしょうし、アトピーが治った後にもやはり残っています。このように潜在するアトピー素因を特定し無くすこと、つまり治癒できないことが医師にとっては問題なのです。そのため、医学を市民に責任もって説明する立場にある医学専門家は、治る病気と公の場で安易に口にできないのです。
　治った人が、どうしたから治ったのか一定しないのもアトピーの特徴です。このため、一人一人にあなたの場合はこのようにすれば何才頃に治りますとお話しできません。治る方法とその時期について納得いただけるまで短い診察時間の中で説明しきれないことも、医師が治るかどうか明言を避けたがる理由です。

◆ 3つの塗り薬を使い分ける（塗る量、重ね塗りで良いか）｜塗っても良くならないとき
　治療の基本はステロイド外用薬と、タクロリムス（プロトピック^®）軟膏あるいはデルゴシ チニブ（コレクチム^®）軟膏をいかに選択し組み合わせるかにあります（アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021、P2713）。まず、ザラザラした発疹は、適切な強さのステロイド軟膏で良くします。つるっとなったら、続けて（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏にかえます。塗るところは、過去に繰り返したところ、たまに掻くところ、あるいはくすんだところで、いずれも自覚されない病気が潜在しています。かゆい時だけ塗っていても、良くなりにくい病気です。（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏で良くなった状態がある程度維持されると、半年、1年という単位でアトピーは自然治癒に向かい始め、かゆみも見た目も徐々に改善し気持ちも楽になります。これら軟膏の利用は、ステロイドの使用を最小限に抑えるメリットもあります。
　薬は、厚めに塗ります。塗っているのに効かないのは、薄く小さく塗っているからです。治療効果を得るには、成人の背中全体とお尻なら1回にチューブ1本5g、顔を除く全身なら１回にチューブ4本が必要です（厚生労働科学研究、アトピー性皮膚炎の発症・症状の制御および治療法の確立普及に関する研究）。これは、思っている以上にべとべとした量で、全身に1本塗っても効きません。なるべく弱いステロイドを、少ない量を薄く塗り、少し良くなったところで「ずっと塗っていると怖い」という噂を思い出して止めてしまう、中途半端な使い方では良くなりません（よくわかるアトピー性皮膚炎：公益財団法人日本アレルギー協会、P21-23）。 タクロリムス（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏を塗れるようになると、結構悪くても1～2年経つと一見アトピーと分からないくらい良くなることは珍しくありません。
　保湿剤との重ね塗りで良くなっていれば、問題ありません。しかし、重ねて塗ると、薬が薄く塗られて良くならないことが多いので、ステロイドなどと保湿剤を塗り分けたほうがしっかり治ります。重ね塗りやその順番は二の次で、ステロイド軟膏とタクロリムス（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏を厚めに塗ったほうが治療ははかどります。
　関節部分は、皮膚を伸ばしてから薬を塗ります。指や肘頭、膝頭は曲げて、首の前の部分やあごの下は上を向いて、お尻の下は膝を上にあげて。
　全身を一遍に治すのは難しいので、場所を決めて1か所ずつ治す人もいます。例えば、膝の裏だけは毎日丁寧に塗って1～2週間かけて治したら、次は左腕を治すという具合に。

悪化時のおさえにステロイド 
　ステロイドは様々な強さがあり、皮膚の厚さと皮膚炎の程度によって使い分け、塗って数日で良くなる強さのものを選びます。ステロイドで良くしてもその場限りでまた繰り返しますので、治ったところを覚えておいて、次に書かれているタクロリムスや保湿剤を塗り続けることが、大変ですが大切です。例えば、成人で全身が赤くかゆい場合は、ステロイドを朝晩チューブ4本（20g）ずつ1週間塗り、次の1週間はステロイドは1日おきにして塗らない日にはタクロリムスを塗り、更に次はステロイドは1回に減らしという具合に治療します。ステロイドは何となく不安と感じている人は多く、大量、長期に使い続けると皮膚が薄くなったり毛細血管が浮き出る副作用が気になりますが、良くなったらタクロリムスに変更しますので、実際に副作用が現れることは稀です。

鍵を握るLife-changing drugタクロリムスを使いこなす 非ステロイド性免疫抑制薬のタクロリムスは、ステロイドを塗っても繰り返す皮膚炎を良くする特長があります。1993年に登場した際にはそれまでのアトピーの治療を一変させたため、アメリカで患者さんからLife-changing drugと呼ばれました。2歳から使われており、弱いステロイドを使うよりメリットがあります。
　タクロリムスはステロイドではないため、皮膚を薄くしたり毛細血管を拡張させることはなく長期に使えます。全身に塗れ、特に繰り返しやすいまぶたや首や肘の内側、膝裏などはタクロリムスの効果が現れやすい場所です。また、首や肘の内側、膝裏などの黒ずみは、治らない色素沈着と誤解されていることがありますが、弱い皮膚炎が治り切っていない状態ですので，数ヶ月から1年以上かかりますがタクロリムスを使い続けると回りと同じ白い肌に戻っていきます。
　注意する点としては、ステロイドで良くしてから使わないと、熱くなったりかゆくなったりします。まれながら、ステロイドで良くしたのに、タクロリムスに替えるとかゆくなったり熱くなったりして辛くて使えないことがあり、長年ステロイドを塗り続けてきたところに起こることがあります。このようなときは、やはりステロイドではないデルゴシチニブが有効です。デルゴシチニブの効果はタクロリムスよりわずかに弱いのですが（Br J Dermatol 178: P424, 2018）、使い始めのかゆみや火照りが無いのが特長です。

タクロリスム（プロトピック^®）とデルゴシチニブ（コレクチム^®）のいずれを選ぶか　刺激さえ問題なければ、安くて効果のあるタクロリスム（プロトピック^®）を選ぶ方が殆どです。比べるとタクロリスム（プロトピック^®）の方がデルゴシチニブ（コレクチム^®）より効きますが（Br J Dermatol 178: P424, 2018）、タクロリスム（プロトピック^®）は治り切らずカサカサしているところに塗ると、かゆみや火照りといった刺激を感じる使いにくさがあります。3割負担の値段は0.1%の成人用タクロリスム（プロトピック^®）は後発品があり1本5gが70円ですが、デルゴシチニブ（コレクチム^®）は200円です。

謹啓女性諸氏：顔や首もと、デコルテは皮膚が薄く、タクロリムスの効果が現れやすい部位です。one finger tip unitの量（指先から最初の関節まで薬を出して、手の平大の面積に塗る。チューブ1本で手の平20枚分）のタクロリムスを1日1回、1年から1年半塗り続けるとかなりきれいになります。タクロリムスやデルゴシチニブは、まぶたや唇にも塗れます。

敏感肌は保湿剤で健常に補正 正常に見えてもアトピーのある皮膚は全身で保湿成分が少なく、これが原因で湿疹やかゆみ起こしやすい敏感肌の状態にあります。このため、何も塗らないところには、保湿剤（ヘパリン類似物質・尿素）を塗ると敏感肌が補正されます。保湿剤が合わなく赤くかゆくなるのは、乾燥したところに塗るなど皮膚炎が治りきっておらず、塗るタイミングが早く刺激になったからです。幼児の口の回りなど、汚れやすい部分の皮膚保護には、ワセリンが好んで用いられます。

かゆい時だけ薬を塗っていてもなかなか治る病気ではなく、ステロイドで良くしてからが勝負のようなところがあります。つまり、良い状態維持のため、過去に繰り返した所と茶色い所、きれいでもかゆくなる所にはタクロリムを、それ以外の部位には皮膚バリア能補正のために保湿剤を塗り続けます。調子が良くても手持ちの薬を絶やさないようにしないと、出てきます。

◆ 見ただけでは分からないかゆみ
　赤味もブツブツもないのにかゆい、炎症を伴わないかゆみもアトピー性皮膚炎の特徴です。その症状は様々で、汗ばんだり入浴後に背中がかゆくなることが多いのですが、全身のどこかに常時かゆみがあったり、毎日1～2回かゆみで目が覚めることもあり、かゆみのない状態を一瞬でも経験した覚えのない方もいらっしゃいます。
　ステロイドの塗り薬や飲み薬（抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬）の効果はないか、あっても飲んでいる時だけという場合は、タクロリムス軟膏の長期外用が有用です。規定のone finger tip unitの厚さ（日本のチューブから指先の関節一つ分出した軟膏を、手の平1枚分の広さに塗る）で毎日塗ると3か月から6か月程度である程度改善し、中には治ったとおっしゃる方もいらっしゃいます。この時塗る厚さが大切で、1本を全身に塗っても薄いので効果は期待できません。タクロリムス軟膏の成人の処方上限は1回5g1日2回までですので、広範囲の場合は一番かゆいところなど場所を決めて治します。これでも歯が立たない場合は、主治医にご相談ください。
　見ただけでは分からないかゆみを医師が知るには、かゆみがないか医師が尋ねるか、患者さんに表現してもらう必要があります。かゆみの表現については、以下のフレーズを参考に、かゆくなった時のことを思い出して自分なりに工夫してみてください。「発疹はきれいに治っても、背中にかゆみだけがいつもあり、処方されたマイザー軟膏を2週間で20g塗っても良くならない｣、｢週2～3回、夜かゆみで目が覚める｣、｢朝起きるとシーツに血がついており、背中に引っかき傷ができている｣、｢スポーツをすると（満員電車に乗ると）背中がかゆくなり不快になる｣など。

　睡眠中にどれだけ掻いたか、振動感知で記録するiPhoneアプリ　詳しくはこちら

◆ 激しい発疹に効くシクロスポリン
　かゆみの激しい全身の皮疹を何とかしたい時には、炎症をピンポイントに抑える免疫調節剤の飲み薬、シクロスポリンが効果的です。3日～2週間程度試しに飲み、その効果をみて1～数週間続けます。これにより、ステロイドの塗る量を減らし、タクロリムスと保湿剤で更に良くするきっかけを作ります。飲んだり飲まなかったりも出来ます。 
　副作用として腎臓への負担と高血圧がありますが、40～50歳代までの方が数週間飲んで副作用が出ることはまずありません。また、菌への抵抗力は弱める方に働きますので、風邪気味だったり体調が悪い時には止めてください。このようなときに飲み続けると、突然38℃の熱が出たりします。
　シクロスポリンは、10年前（2008年）からアトピーに皮膚科医が使いこなしてきた薬です。3割負担の値段は、後発品70円/日～先発品360円/日です。

◆ 注射
・デュピルマブ(デュピクセント)　激しいかゆみと発疹を速やかに良くする効果に加え、内臓への副作用の無いのが特長です。治療を受けるには、標準治療を適切に続けていることと、激しい発疹がある程度の範囲または顔や首にみられることが必要です。2週間ごとの1回の注射代は、3割負担で約1万7千円。15歳から。詳しくはこちら。
・ ネモリズマブ（ミチーガ）　かゆみが激しく毎日夜起こされるが、発疹はそれほどひどくない状態に優れた効果を示します。治療を受けるには、今まで使った飲み薬と塗り薬の薬手帳などによる確認が必要です。4週ごとの1回の注射代は、3割負担で約3万5千円。13歳から。詳しくはこちら。

◆ 薬を塗るのは大変、患者と医師の隔たり
　塗り薬の欠点は労力と時間がかかり、日常生活を送りながら続けるには負担が大きいことにあります。ある程度悪い症状には、飲み薬のシクロスポリンや注射のデュピルマブが有効ですが、塗り薬は欠かせません。塗り薬を入院し朝晩、医師と看護師が全身に塗ると短期間に良くなります。しかし、それと同じことを、仕事や学校から疲れて帰ってきて一人で毎日できるかというと難しい相談です。お子さんがアトピーなら、塗り薬の負担は親が背負うことになります。塗り薬の大変さを如実に語る逸話があります。注射をするとそれまで塗っていた薬がいらなくなる病気がありますが、それでよくなった人の口から漏れるのは長年の塗り薬から解放された喜びです。
　医師にとっても、塗り薬はストレスフルな方法です。塗る場所やその量、薬の使い分けを患者さんにやってもらうため、思い通りに治療がはかどらない欠点があるからです。患者さんの恣意が及ぶことのない注射や飲み薬、手術とは治り具合が違うのです。このため、塗り薬に対する患者さんの十人十色の考えに思いを寄せようと努めてはいますが、限られた診察時間の中で分かってさしあげられないことは少なくありません。『塗り薬には抵抗があり今のままでよい』という考えをお持ちの方がいらっしゃる一方で、『言われた通りやって良くなり、塗っていれば繰り返さないのでこれ以上説明しなくてよい』と言われることもあり、気づいてさしあげられないことは多いと思っています。
　お気づきのように、アトピーを良くしたいという患者の思いと、薬を塗ってもらいアトピーを良くしようとする医師の思いには隔たりがあります。 　アトピーへの思いは、人それぞれです。その背景には、長年病院にかかっていても良くならない、医者から言われる標準治療が自分には合わない、多忙や仕事などのストレスが病気を悪化させる、薬の副作用が心配など様々あります。実際、病院に行っても解決しないこととして、集中力が低下し仕事・学業・家事に支障が出る、治療費がかかる、ストレスがたまりイライラする、見た目（外見）が気になる、完治せず不安、があります。このような疑問や問題は、患者会に参加すると考えを整理するきっかけが作れます。

患者会　認定NPO法人　日本アレルギー友の会

書籍　アトピー・かゆみ・じんましん 皮膚とアレルギーの名医が教える最高の治し方大全、佐伯秀久（日本医科大学皮膚科教授）　髙森建二（順天堂大学皮膚科特任教授）　中原剛士（九州大学皮膚科准教授）　小林美咲（小林皮膚科医院）、清益功浩（大阪府済生会中津病院小児科・免疫アレルギーセンター部長）、法研

　　　　医師と患者 ふたつの視点で考えるアトピー性皮膚炎、古江増隆（九州大学教授）・認定NPO法人日本アレルギー友の会、かざひの文庫

【子供のアトピー】
 乳幼児から小学生
　どこに塗る薬か合っていないと、塗っても良くなりません。最初はよく分からなくても、受診のたびにコツをつかんでみなさん良くしています。良くなっても、薬を切らさないように。
・ 子供のアトピーは良くなりやすい　乾燥肌や乳児湿疹、アトピーの気があると言われたことがあり、その後たまに目の回りに手が行ったり、肘の内側や膝の裏側を掻いたり、あせもが出来やすいといった症状を繰り返す方はアトピー性皮膚炎のことがあります。この時期のアトピーも繰り返しますが、大人よりも良くなりやすい傾向があります。指先でなでてざらつくところをステロイドで良くし、つるっとなったら保湿剤にかえます。
・ 治したのに繰り返し、きれいなのに手が行く　それをやっても繰り返したり、きれいなのにお風呂でお腹を掻くのがアトピーの困ったところです。時々掻くのがいつまでも治らなかったり、色素沈着やくすみを良くするには、タクロリムス（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏を使います。実際、20年前にタクロリムス（プロトピック）が使えるようになると、それまでのアトピーは随分と良くなりました。
　タクロリムス（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏は、何もないところに塗ります。何もないように見えても、弱い炎症やかゆみに過敏になった神経といった病気が潜んでいるからです。これら軟膏によって繰り返させず、ステロイドをなるべく使わずに症状の無い状態を維持するのが治療のポイントで、プロアクティブ療法と呼ばれています（アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021：日本皮膚科学会、日本アレルギー学会）。
　かゆい時だけ塗っていても、良くなりにく病気です。これら軟膏でかゆみや色素沈着が良くなるには、年齢や症状の程度にもよりますが、数か月から1年以上かかります。
・ 保湿しているのに治りません　保湿剤に、繰り返すかゆみや湿疹・皮膚炎を積極的に良くする効果はありません。保湿剤は、たまに掻くこともなく、色素沈着も見られない正常に見える部位に塗り、皮膚のバリア機能補正を目的に使います（アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021：日本皮膚科学会、日本アレルギー学会）。効果が無いにもかかわらず保湿でかゆみが速やかに良くなるとの言説は、ステロイドに対する不安から来る心理的効果と考えられています(Br J Dermatol：173、250、2015）。
　保湿剤で調子は良いがたまに掻いているようなら、タクロリムス（プロトピック^®）軟膏またはデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏を、掻いていない時にも長期に塗りかゆみを良くします。
・ 子供が表現できないかゆみを把握しよう　お子さんがかゆがらないから、薬を塗らなくても大丈夫とは限りません。言われてみると、パンツのラインをかいたり、襟やシャツのすそから手を入れてわきの下やわき腹を、ズボンの中に手を入れてお尻をかいている姿を見たことはありませんか。赤ちゃんはおむつの当たる腰を、幼児は肩甲骨の間をかくことが多く見受けられます。オチンチンをかく場合は、おねしょをするようなら、朝洗って保湿剤などを塗ると治ります。夜中にかゆがり、親が起こされ背中をさすってあげるような場合は医師にご相談ください。子供が、｢背中を掻いてくれ｣、｢薬を塗ってくれ｣とせがんだり、かゆみで背中を壁に擦りつけるしぐさは、大人なら生活の質や仕事に一定の支障をきたす痒くて辛い状態です。
・ 本当に日焼けでママより地黒なの？　「我が子の肌は地黒」と思ったら、耳の色と比べてみて下さい。耳より色が濃かったら、アトピーによる炎症の結果かもしれません。まぶたにクマが幼児にできることは極めてまれですし、首が他の部位よりも強く日に焼けるはずはありません（シミのできるところが、日焼けしやすい場所です）。額や首回り、わきの下、わき腹のくすみは、かゆくなくても病気が残っており、保湿剤では治りません。タクロリムスやデルゴシチニブを半年1年と長期に塗り続け、炎症の無い状態を維持すれば、透明感のある生まれたときの肌の色に戻ります。
・ アトピーと言われたことがありません　医師は、アトピー性皮膚炎と分かっていても、肌荒れだとか、乾燥肌、あせも、アトピーの気があるといった表現を好みます。10人に1人程度はアトピーのはずですが、アトピーと言われていると答える方はそれほど多くはありません。アトピーと伝えると、｢アレルギー体質であり、使ってはいけないステロイドを止められなくなるので、薬に頼らず保湿で治す｣、といった誤った見聞きした情報を患者家族が信じることがあるからです。そのような誤信は、医師が時間と労力をかけても払拭できず、アトピーだなんて余計なことを言わなければ良かったとなります。それを嫌って、医師はアトピーとはあえて言わず、当たり障りなく深入りしないでそっとしておくのです。アトピーと言われたことの無いその他の理由として、症状が軽い時にはアトピーかどうかはっきりしないことはありますし、アトピーと説明しても繰り返し説明しないので患者さんが忘れていることや、父親に説明したが母親に伝わっていないことやその逆もあります。
・ 塗って良くしたのに、しばらくしたらボツボツを掻いています。完治しますか？　アトピー性皮膚炎は繰り返す病気です。治ったように見えても病気が残っていて、しばしばまた出てきます。このため、過去に症状が出た部分を覚えておいて、良くなってもタクロリムス（プロトピック^®）軟膏やデルゴシチニブ（コレクチム^®）軟膏を長期に塗り続けます。このようにして良い状態を続けたほうが、かゆい発疹のある状態より治りやすくなります。しかし、3～4か月症状が出なくても悪化することはありますので、治療期間は一概には言えませんが年単位とお考え下さい。いつになったらアトピーが治るかの予測は難しく、その経過はケースバイケースですが、スギ花粉症などのアレルギー性鼻炎よりも治りやすい傾向はあるとの印象を個人的にはもっています。
・ 乳児湿疹との違いは　乳児湿疹とは、いくつかある湿疹の総称でアトピ－性皮膚炎も含まれます。繰り返す乳児湿疹がアトピーであるかどうかは、今までの経過や発疹の分布などから判断されます。
・ あせもには、何を塗れば良いですか。　あせもとは正式な病名ではなく、汗をかきやすい部分にできた様々な皮膚病を指す、日常生活で使われる言葉です。あせもだとして皮膚科を受診する疾患には、アトピーを含む湿疹・皮膚炎のほかに汗の管の炎症である紅色汗疹や、毛穴の炎症である毛包炎など、塗る薬の異なる多彩な皮膚病が含まれます。このため、あせもがどの疾患を指しているのか、病名をはっきりさせることが大切です。
・ 学校の提出物　学校への提出物は、お持ち下されば記入しています。ただし、食事制限を受けている方は、食事制限を指導している医師に記入をお願いしてください。アトピーのために、プールや宿泊行事などを制限する必要はありません。

  保湿剤の上に薬を重ね塗りしたので良いか・厚く塗らないと薬は効かない

・ たくさん薬を出してください　処方量を決めるのは、医師ではなく支払い基金です。多忙で受診できずお困りでも、支払基金がダメと言ったら、医師を説得してもそれ以上処方できません。 健康保険法や政府通達などによると、1回処方量上限の目安は適正使用の観点から、薬の種類にもよりますがおおむね1か月といったところです。保険証を出す被保険者である患者は、診察室では保険のルールに従うというのが前提です。
　老朽化した日本の医療制度が抱える課題は、2～30年前から指摘され続け1回処方量もその一つです。近年、年46兆円の増え続ける医療費を、自治体や企業が支払えなくなりました。このため、野放図だった処方に歯止めをかけたり、医学的に効果が無いと分かっているビタミン剤などの処方を認めなくなるなどの変化もみられます。
　外国人に言わせると、0～3割の自己負担率でどこの病院でもかかれる日本は夢のような国だそうですので、不便であっても保険のルールに従い、医療制度が変わるのを待つしかないのではないでしょうか。
 
　一般向けアトピー性皮膚炎に関する情報｜九州大学皮膚科
　日本アレルギー協会　よくわかるアトピー性皮膚炎