京急蒲田駅直結の皮膚科、たけうち皮フ科クリニック

◆ 原因
　アトピーの皮膚は、一見正常に見えても全身が敏感肌です。その原因は、皮膚の表面の保湿成分が少ないドライスキンにあります。敏感肌のため、夏のかいたままの汗や冬の乾燥などで、かゆい皮膚炎（湿疹）をしばしば繰り返します。女性では、生理の時にかゆくなる方がいらっしゃいます。体以外の原因としては、気候やその時代の社会の衛生状態、さらには日常のストレスなど、いくつもの要素が様々に組み合わさってアトピーは発症すると考えられています。
　実際、居心地の良い温暖な住み慣れた故郷を離れ、夏は熱帯夜、冬は異常乾燥注意報がでる東京で仕事に追われ、家族や友人のいない部屋に寝に帰る暮らしを一人で送ると、アトピーが悪化することはしばしば経験されます。同様に、東南アジア出身の方が東京勤務となり、母国では子供の頃からなかったアトピーの症状に悩まされることもあります。逆に、長年のアトピーが転居や海外勤務に伴い治ってしまうこともあります。過去に、小児のアトピーが、ドルフィン療法と称して沖縄でイルカと遊んで過ごすと良くなった理由は、お子さんがお母さんとリラックスして、医師の指導のもとスキンケアが十分にでき、紫外線の穏やかな炎症を抑える作用によると考えられます。（注：アトピーを日光浴で良くすることは、医学的に勧められていません。）
　昭和40年頃まではアトピーが少なく現代に多くなった理由は、体の免疫力がばい菌と戦うことに忙しくアトピーになる余裕が無かったからと考えられています。アトピーは世界中にみられますが、日本の都市部では見かけなくなった土間のある家に住んでいる人々にアトピーはないそうです。

◆　大人のアトピーは治りますか？
　年齢とともにアトピーの人の数は減ることが患者アンケートでも医師による検診でも明らかにされており、アトピーは年齢とともに自然と治っていきます。実際、子供の頃のひどいアトピーが、大人になって治ったという人を診察することがあります。それなのに、治るとはっきり答えない医師が私を含め殆どですし、公開講座で質問しても治るとも治らないとも答えません。このような違いは、世間一般でいう治るという意味と、医学でいう治癒のそれとが異なることからきています。
　アトピーはアトピー素因と呼ばれる体質に、気候やストレスなどの環境因子が複雑に絡み合ってなります。アトピー素因は、アトピーがなくても人口の何割かは知らずに持っているでしょうし、アトピーが治った後にもやはり残っています。このように潜在するアトピー素因を特定し無くすこと、つまり治癒できないことが医師にとっては問題なのです。そのため、医学を市民に責任もって説明する立場にある医学専門家は、治る病気と公の場で安易に口にできないのです。
　治った人が、どうしたから治ったのか一定しないのもアトピーの特徴です。このため、一人一人にあなたの場合はこのようにすれば何才頃に治りますとお話しできません。治る方法とその時期について納得いただけるまで短い診察時間の中で説明しきれないことも、医師が治るかどうか明言を避けたがる理由です。

◆ 3つの塗り薬を使い分ける（塗る量、重ね塗りで良いか）
　ステロイドとタクロリムスの塗り分けが基本と、一般公開されているアトピー性皮膚炎診療ガイドライン2016（P127）に記載されています。かゆい発疹には即効性が特長のステロイドを、ステロイドで良くしても繰り返すところには治っていても潜在する炎症にタクロリムスを、それ以外の一見正常な肌には保湿剤を使い分けます。
　塗ってるのに効かないのは、薄く小さく塗っているからです。治療効果を得るには、背中全体とお尻なら1回にチューブ1本5g、顔を除く全身なら１回にチューブ4本が必要です（厚生労働科学研究、アトピー性皮膚炎の発症・症状の制御および治療法の確立普及に関する研究）。これは、思っている以上にべとべとした量で、全身に1本塗っても効きません。なるべく弱いステロイドを、少ない量を薄く塗り、少し良くなったところで「ずっと塗っていると怖い」という噂を思い出して止めてしまう、中途半端な使い方では良くなりません（よくわかるアトピー性皮膚炎：公益財団法人日本アレルギー協会、P21-23）。 
　保湿剤を全身に塗り、その上にステロイドやタクロリムスを重ね塗するのでよいかについては、それで症状の無い状態が維持されているのなら問題ありません。しかし、かゆみやザラザラなどが良くなり切らないようなら、治したいかゆみや皮疹のある部位にはステロイドやタクロリムスを、それ以外の部位には保湿剤を塗り分けると良くなります。重ね塗りをすると、無意識のうちに薄く塗っていたり、治すべき病変が分からなくなり見落としているからだと思います。入院して医師や看護師に重ね塗りを1日2回してもらうと良くなったのに、家で一人で重ね塗りをするとそれ程良くならないのは、治療の質の差によると考えられます。

悪化時のおさえにステロイド 
　ステロイドは様々な強さがあり、皮膚の厚さと皮膚炎の程度によって使い分け、塗って数日で良くなる強さのものを選びます。ステロイドで良くしてもその場限りでまた繰り返しますので、治ったところを覚えておいて、次に書かれているタクロリムスや保湿剤を塗り続けることが、大変ですが大切です。例えば、成人で全身が赤くかゆい場合は、ステロイドを朝晩チューブ4本（20g）ずつ1週間塗り、次の1週間はステロイドは1日おきにして塗らない日にはタクロリムスを塗り、更に次はステロイドは1回に減らしという具合に治療します。ステロイドは何となく不安と感じている人は多く、大量、長期に使い続けると皮膚が薄くなったり毛細血管が浮き出る副作用が気になりますが、良くなったらタクロリムスに変更しますので、実際に副作用が現れることは稀です。

鍵を握るLife-changing drugタクロリムスを使いこなす 非ステロイド性免疫抑制薬のタクロリムスは、ステロイドを塗っても繰り返す皮膚炎を良くする特長があります。1993年に登場した際にはそれまでのアトピーの治療を一変させたため、アメリカで患者さんからLife-changing drugと呼ばれました。2歳から使われており、弱いステロイドを使うよりメリットがあります。
　タクロリムスはステロイドではないため、皮膚を薄くしたり毛細血管を拡張させることはなく長期に使えます。全身に塗れ、特に繰り返しやすいまぶたや首や肘の内側、膝裏などはタクロリムスの効果が現れやすい場所です。また、首や肘の内側、膝裏などの黒ずみは、治らない色素沈着と誤解されていることがありますが、弱い皮膚炎が治り切っていない状態ですので，数ヶ月から1年以上かかりますがタクロリムスを使い続けると回りと同じ白い肌に戻っていきます。
　注意する点としては、ステロイドで良くしてから使わないと、熱くなったりかゆくなったりします。まれながら、ステロイドで良くしたのに、タクロリムスに替えるとかゆくなったり熱くなったりして辛くて使えないことがあり、長年ステロイドを塗り続けてきたところに起こることがあります。このようなときは、ステロイドではない2020年から使えるようになったデルコシチニブが有効です。デルコシチニブの効果はタクロリムスとほぼ同じですが、使い始めのかゆみや火照りが無いのが特長です。デルコシチニブをしばらく塗り、刺激が出なくなったらタクロリムスに戻して下さい。
　タクロリムスの副作用については、陽に当たっても大丈夫でシミにはなりませんし、ガンになることもありません。詳しくは、こちらをご覧下さい。端的に言うと、太陽の紫外線は免疫力を弱める働きがありますので、激しい日焼けの時にわざわざ塗って全く問題ないとも言いきれないので、そのようなときは止めておきましょうということです。また、ガンについても同様に特殊な状況下の実験動物でのはなしで、タクロリムスを塗った沢山の人を7年間追跡調査したところガンになった人がいましたが、タクロリムスを使っていない人がガンになる頻度より少なかったため、タクロリムスが原因でガンになったとは考えられません。

敏感肌は保湿剤で健常に補正 正常に見えてもアトピーのある皮膚は全身で保湿成分が少なく、これが原因で湿疹やかゆみ起こしやすい敏感肌の状態にあります。このため、何も塗らないところには、保湿剤を塗ると敏感肌が補正されます。保湿剤が合わなく赤くかゆくなるのは、乾燥したところに塗るなど皮膚炎が治りきっておらず、塗るタイミングが早く刺激になったからです。

かゆい時だけ薬を塗っていてもなかなか治る病気ではなく、ステロイドで良くしてからが勝負のようなところがあります。つまり、良い状態維持のため、過去に繰り返した所と茶色い所、きれいでもかゆくなる所にはタクロリムを、それ以外の部位には皮膚バリア能補正のために保湿剤を塗り続けます。調子が良くても手持ちの薬を絶やさないようにしないと、出てきます。

◆ 見ただけでは分からないかゆみ
　赤味もブツブツもないのにかゆい、炎症を伴わないかゆみもアトピー性皮膚炎の特徴です。その症状は様々で、汗ばんだり入浴後に背中がかゆくなることが多いのですが、全身のどこかに常時かゆみがあったり、毎日1～2回かゆみで目が覚めることもあり、かゆみのない状態を一瞬でも経験した覚えのない方もいらっしゃいます。
　ステロイドの塗り薬や飲み薬（抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬）の効果はないか、あっても飲んでいる時だけという場合は、タクロリムス軟膏の長期外用が有用です。規定のone finger tip unitの厚さ（日本のチューブから指先の関節一つ分出した軟膏を、手の平1枚分の広さに塗る）で毎日塗ると3か月から6か月程度である程度改善し、中には治ったとおっしゃる方もいらっしゃいます。この時塗る厚さが大切で、1本を全身に塗っても薄いので効果は期待できません。タクロリムス軟膏の成人の処方上限は1回5g1日2回までですので、広範囲の場合は一番かゆいところなど場所を決めて治します。これでも歯が立たない場合は、主治医にご相談ください。
　見ただけでは分からないかゆみを医師が知るには、かゆみがないか医師が尋ねるか、患者さんに表現してもらう必要があります。かゆみの表現については、以下のフレーズを参考に、かゆくなった時のことを思い出して自分なりに工夫してみてください。「発疹はきれいに治っても、背中にかゆみだけがいつもあり、処方されたマイザー軟膏を2週間で20g塗っても良くならない｣、｢週2～3回、夜かゆみで目が覚める｣、｢朝起きるとシーツに血がついており、背中に引っかき傷ができている｣、｢スポーツをすると（満員電車に乗ると）背中がかゆくなり不快になる｣など。

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◆ 激しい発疹に効くシクロスポリン
　かゆみの激しい全身の皮疹を何とかしたい時には、炎症をピンポイントに抑える免疫調節剤の飲み薬、シクロスポリンが効果的です。3日～2週間程度試しに飲み、その効果をみて1～数週間続けます。これにより、ステロイドの塗る量を減らし、タクロリムスと保湿剤で更に良くするきっかけを作ります。飲んだり飲まなかったりも出来ます。 
　副作用として腎臓への負担と高血圧がありますが、40～50歳代までの方が数週間飲んで副作用が出ることはまずありません。また、菌への抵抗力は弱める方に働きますので、風邪気味だったり体調が悪い時には止めてください。このようなときに飲み続けると、突然38℃の熱が出たりします。
　シクロスポリンは、10年前（2008年）からアトピーに皮膚科医が使いこなしてきた薬です。比較的高価（後発品約180円/日～先発品360円/日）です。

◆ 注射　デュピルマブ(デュピクセント)
　激しいかゆみを速やかに良くする効果に加え、内臓への副作用の無いのが特長です。治療を受けるには、標準治療を適切に続けていることと、激しい発疹がある程度の範囲または顔や首にみられることが必要です。2週間ごとの1回の注射代は、3割負担で約2万円。詳しくはこちら。

◆ 薬を塗るのは大変、患者と医師の隔たり
　塗り薬の欠点は労力と時間がかかり、日常生活を送りながら続けるには負担が大きいことにあります。ある程度悪い症状には、飲み薬のシクロスポリンや注射のデュピルマブが有効ですが、塗り薬は欠かせません。塗り薬を入院し朝晩、医師と看護師が全身に塗ると短期間に良くなります。しかし、それと同じことを、仕事や学校から疲れて帰ってきて一人で毎日できるかというと難しい相談です。お子さんがアトピーなら、塗り薬の負担は親が背負うことになります。塗り薬の大変さを如実に語る逸話があります。注射をするとそれまで塗っていた薬がいらなくなる病気がありますが、それでよくなった人の口から漏れるのは長年の塗り薬から解放された喜びです。
　医師にとっても、塗り薬はストレスフルな方法です。塗る場所やその量、薬の使い分けを患者さんにやってもらうため、思い通りに治療がはかどらない欠点があるからです。患者さんの恣意が及ぶことのない注射や飲み薬、手術とは治り具合が違うのです。このため、塗り薬に対する患者さんの十人十色の考えに思いを寄せようと努めてはいますが、限られた診察時間の中で分かってさしあげられないことは少なくありません。『塗り薬には抵抗があり今のままでよい』という考えをお持ちの方がいらっしゃる一方で、『言われた通りやって良くなり、塗っていれば繰り返さないのでこれ以上説明しなくてよい』と言われることもあり、気づいてさしあげられないことは多いと思っています。
　お気づきのように、アトピーを良くしたいという患者の思いと、薬を塗ってもらいアトピーを良くしようとする医師の思いには隔たりがあります。 　アトピーへの思いは、人それぞれです。その背景には、長年病院にかかっていても良くならない、医者から言われる標準治療が自分には合わない、多忙や仕事などのストレスが病気を悪化させる、薬の副作用が心配など様々あります。実際、病院に行っても解決しないこととして、集中力が低下し仕事・学業・家事に支障が出る、治療費がかかる、ストレスがたまりイライラする、見た目（外見）が気になる、完治せず不安、があります。このような疑問や問題は、患者会に参加すると考えを整理するきっかけが作れます。

ほかの人はどうしているのだろうと思ったら｜患者会｜認定NPO法人　日本アレルギー友の会

医師と患者 ふたつの視点で考えるアトピー性皮膚炎、古江増隆（九州大学教授）・認定NPO法人日本アレルギー友の会、かざひの文庫

【子供のアトピー】
◆ 幼児から小学生
　乾燥肌と言われ、肘の内側や膝の裏側を掻いたり、あせもが出来やすいといった繰り返す症状はアトピーのことがあります。大人と異なり、この時期のアトピーは医師の診察のもと適切な軟膏療法を続けていると、徐々に良くなりそのほとんどが自然に良くなってしまう特徴があります。治る方向に向かわせるには、かゆいザラザラはステロイドで良くし、きれいなところには保湿剤を塗って良くなった状態を維持することが大切です。
　それをやっても、しばらくすると肘や膝がかゆくなったり、お風呂でお腹を掻いているのはきれいに見えても皮膚炎が残っているからです。このような、一見何もなくても皮膚炎が潜在する肌にはタクロリムスを塗ります。タクロリムスは２才から使え塗り方にコツがありますが、使いこなせれば更に一歩快方に向かいます。ステロイド、タクロリムス、保湿剤のいずれかを、症状がない場所にも長期に塗るのは大変な作業ですが、親の管理が行き届き、自然に治りやすい小さいうちに良くしてしまうことが大切です。6か月間保湿剤だけでかゆみや赤みが全くでなければ、一旦止めてみてください。
　お子さんがかゆがらないから、薬を塗らなくても大丈夫とは限りません。言われてみると、パンツのラインをかいたり、襟やシャツのすそから手を入れて体をかいたり、ズボンの中に手を入れてかいている姿を見たことはありませんか。オチンチンをかく場合は、おねしょをするようなら、朝洗って保湿剤などを塗ると治ります。夜中にかゆがり、親が起こされ背中をさすってあげるような場合は医師にご相談ください。
　「我が子の肌は地黒」と思ったら、耳の色と比べてみて下さい。耳より色が濃かったら、アトピーによる炎症の結果かもしれません。まぶたにクマが幼児にできることは極めてまれですし、首が他の部位よりも強く日に焼けるはずはありません。軽い炎症は、かゆく赤くならなくても茶色くなり、軽くても保湿剤では治りません。タクロリムスを広範囲に長期に塗り続け、炎症の無い状態を維持すれば、透明感のある生まれたときの肌の色に戻ります。
　学校への提出物は、お持ち下されば記入しています。ただし、食事制限を受けている方は、食事制限を指導している医師に記入をお願いしてください。アトピーのために、プールや林間学校などを制限する必要はありません。

 
　一般向けアトピー性皮膚炎に関する情報｜九州大学皮膚科
　日本アレルギー協会　よくわかるアトピー性皮膚炎